Meldingsformulier

Onderstaand formulier kunt u gebruiken om een melding te versturen. De eerste 5 velden zijn verplicht, daarna kunt u indien van toepassing de overige velden invoeren.

  • Voer een getal kleiner dan of gelijk aan 100 in.

  • Gegevens werknemer

  • DD slash MM slash JJJJ

  • Gegevens Arbodienst

  • Gegevens huisarts

  • Doorbetaling ziekengeld

  • Oorzaak verzuim

  • MM slash DD slash JJJJ
  • Max. bestandsgrootte: 64 MB.

  • Gegevens veroorzaker

  • Gegevens verzekeraar veroorzaker

  • Werknemer verzuimgegevens

  • Max. bestandsgrootte: 64 MB.

  • Gegevens Letselschadebehandelaar

  • Toevoegen

  • Max. bestandsgrootte: 64 MB.
  • Max. bestandsgrootte: 64 MB.
  • Max. bestandsgrootte: 64 MB.
  • Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Wij bellen / mailen u terug

06-31667922
Mail: info@transparantregres.nl

E.J. van de Kraats
Directeur Transparant Regres